Przysadka mózgowa i jej choroby
Przysadka mózgowa jest „centralnym” gruczołem wewnątrzwydzielniczym organizmu, gdyż produkuje hormony sterujące pracą innych gruczołów dokrewnych. Częściowo stanowi wypustkę mózgu, położoną w dość specyficznym miejscu – zagłębieniu dna czaszki nazywanym siodłem tureckim, w pobliżu skrzyżowania nerwów wzrokowych.
W przysadce mózgowej, jak w każdym narządzie, może dojść do powstania guza (guzka). Często zamiennie (i nie zawsze prawidłowo) używa się terminu “gruczolak‘, który oznacza niezłośliwy nowotwór z tkanki gruczołowej, czyli takiej, która ma za zadanie „coś” wydzielać. Porzucając dalsze terminologiczne dociekania jako zbyt szczegółowe zajmijmy się guzami (gruczolakami) przysadki. Co o nich powinniśmy wiedzieć?
- Wyjątkowo rzadko spotyka się guzy złośliwe (tworzące inwazyjne przerzuty odległe).
- Gruczolaki mogą wydzielać najróżniejsze hormony przysadkowe, ale mogą również ich nie wydzielać.
- Guzy te mogą wywoływać objawy uciskowe, stając się przyczyną zaburzeń neurologicznych, szczególnie w zakresie nerwów wzrokowych.
Pierwszy punkt nie wymaga komentarza. Co do drugiego dodam, że najczęstszym hormonem wydzielanym przez gruczolaki przysadki jest prolaktyna, ten problem szczegółowo omówiono w podlinkowanym rozdziale. Spośród innych hormonów, które bywają wydzielane przez gruczolaki przysadki warto wspomnieć ACTH – pobudzającą nadnercza i wywołującą chorobę Cushinga (objawy omówiono w rozdziale o nadnerczach), hormon wzrostu (GH), niezwykle rzadko tyreotropinę (TSH) – wywołująca tzw II-rzędowa (centralną) nadczynność tarczycy.
Omawianie wszystkich tych schorzeń na stronie przeznaczonej dla pacjentów mija się z celem, ze względu na rozległość tematu i stopień jego komplikacji. Zasygnalizowałem problem, aby zwrócić uwagę, że istnieje.
Często jednak mamy do czynienia z guzkami (gruczolakami), które niczego nie wydzielają, bądź wydzielają “niekompletne”, niedziałające części hormonów. Czy to dobrze, czy źle? Przyjrzymy się temu zagadnieniu.
Tutaj powinniśmy się skoncentrować na ostatnim punkcie, a mianowicie na objawach uciskowych. Ze względu na specyficzną lokalizację gruczolaki przysadki wychodzące z siodła tureckiego mogą uciskać na skrzyżowanie nerwów wzrokowych, powodując ograniczenie pola widzenia. Mogą też wywołać nieswoiste objawy śródczaszkowych procesów chorobowych, jak na przykład bóle głowy.
Wykrywanie guzów przysadki:
Powyższe informacje wskazują zatem, że podejrzenie guza przysadki może powziąć:
- endokrynolog – wykrywając zaburzenia hormonalne
- neurolog – wykrywając objawy śródczaszkowego procesu chorobowego
- okulista – wykrywając zaburzenie pola widzenia lub inne nieprawidłowości stwierdzane na podstawie wyników badania dna oka.
Podejrzenie schorzenia przysadki jest wskazaniem do wykonania badania metodą rezonansu magnetycznego (MRI). To badanie potrafi wykryć zmiany o średnicy nawet 1 mm, a przede wszystkim dokładnie określić położenie guza i jego stosunek do “wrażliwych” narządów sąsiednich, jak na przykład wspomnianego skrzyżowania nerwów wzrokowych. J
Postępowanie z guzami przysadki
Po wykryciu gruczolaka przysadki (niezależnie kto tego dokonał; poza naturalnym zaangażowaniem neurologów z wdzięcznością obserwuję coraz większą aktywność okulistów w tym zakresie) konieczna jest ocena endokrynologiczna, celem wykazania ewentualnej aktywności hormonalnej gruczolaka.
Dlaczego? Wynika to z faktu, że w przypadku najczęstszego wydzielającego gruczolaka przysadki – prolactinoma – doskonałe efekty przynosi farmakoterapia, a zmiana ta w zasadzie nie wymaga leczenia operacyjnego. W przypadku innych „wydzielaczy” również istnieją leki hamujące ich wydzielanie oraz zmniejszające wielkość gruczolaka, przez to poprawiające stan pacjenta przed operacją.
Czy to oznacza, że gruczolaki „niewydzielające” wiążą się z gorszym rokowaniem, ponieważ nie ma na nie leków? Niezupełnie, po upowszechnieniu MRI często wykrywa się drobne mikrogruczolaki (czyli zmiany mniejsze niż 10 mm), nieaktywne hormonalnie i niemające znaczenia klinicznego. W języku lekarskim nazywa się je często incydentaloma. Takie zmiany poddawane są jedynie obserwacji – w ich przypadku wykonuje się okresowe badania kontrolne.
Leczenie opracyjne najogólniej rzecz biorąc przeprowadza się w przypadku zmian z potwierdzonymi w MRI cechami ucisku na sąsiednie narządy czy też przekraczających granice siodła tureckiego, zmian powiększających się, bądź zmian wydzielających (wyjątek stamowi prolactinoma). Ustalenie konkretnych wskazań do usunięcia gruczolaka wymaga szczegółowych dociekań konfrontowanych z obrazem MRI, zatem nie można przedstawić „ogólnych” rekomendacji, na dodatek „przez internet”.
Neurochirurg powinien przeprowadzić leczenie zabiegowe na wniosek endokrynologa. Dlaczego? Oczywiście dlatego, że w przypadku wielu gruczolaków wydzielających przed wdrożeniem leczenia operacyjnego należy zastosować wspomnianą wstępną farmakoterapię.
Zastosowanie promieniowania jonizujacego (radioterapii) stanowi alternatywną w stosunku do leczenia operacyjnego, ale budzącą kontrowersje metodę terapii. Radioterapia była niegdyś niechętnie stosowana ze względu na spustoszenia w napromienianej okolicy. Obecnie jednak używa się precyzyjnych (stereotaktycznych) metod ograniczających „pole rażenia”. Na udoskonalenie metod radioterapii neurochirurdzy odpowiedzieli udoskonaleniem technik operacyjnych. Obserwujemy więc ciekawą rywalizację, której można tylko przyklasnąć.
Wnioski końcowe
Na koniec jeszcze raz chciałbym przestrzec zarówno przed lekceważeniem, jak i przed demonizowaniem gruczolaków przysadki. Prolactinoma leczymy farmakologicznie, w większości przypadków nie wymagają leczenia zabiegowego. W przypadku innych gruczolaków wydzielających terapia polega na ich wycięciu poprzedzonym farmakoterapią. Gruczolaki niewydzielające wywołujące objawy uciskowe, przekraczające granice siodła tureckiego, powiększające się – usuwamy.
Często spotykane drobne mikrogruczolaki nieaktywne hormonalnie (incydentaloma), które nie wywołują żadnych objawów, poddaje się jedynie obserwacji.