dr n. med Jacek Belowski

Co to są guzki (guzy) tarczycy

Miąższ prawidłowej tarczycy jest jednorodny. Jeżeli wyczuwamy dotykiem w tarczycy nieprawidłowe twory (zmiany) nazywamy to guzkami (guzami). Guzki mogą być pojedyncze, może być ich kilka, może też cała tarczyca mieć budowę wieloguzkową. Najczęściej dowiadujemy się o istnieniu “guzka” nie z badania dotykiem, ale z USG, o czym poniżej.

Guzki i zmiany ogniskowe w USG - opisy spotykanych zmian

W zależności od wyglądu zmian w USG (czy odbijają ultradźwięki bardziej czy mniej niż otaczające tkanki) określa się je jako

• normoechogeniczne,
• hipoechogeniczne (hypoechogeniczne),
• hiperechogeniczne (hyperechogeniczne),
• niejednorodne – składające się z obszarów o różnej echogeniczności.

W USG można się pokusić o zidentyfikowanie obecności płynu (jako strefy bezechowej), dlatego spotykamy opisy zmian torbielowatych (płynowych, cyst) i lito-torbielowatych (częściowo płynowych).

Więcej informacji o USG znajduje się w rozdziale dotyczącym USG tarczycy

Guzki i zmiany ogniskowe w badaniu USG - jak nie ulegać panice

Nieprawidłowości w badaniu USG stwierdza się bardzo często, u  ponad 50% kobiet, rzadziej u mężczyzn. W większości są to zmiany niewyczuwalne badaniem palpacyjnym, a więc nie są “guzkami”. Bardzo często są to zaburzenia o niewielkim znaczeniu chorobowym. Dlatego wiele stowarzyszeń naukowych, w tym Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca używanie w opisach USG pojęć definiujące wygląd, na przykład „strefa” czy „zmiana ogniskowa”.

Problemy z dużą wykrywalnością “guzków” w tarczycy, oraz nadużywaniem procedur diagnostycznych i leczniczych były tak odczuwalne, że Amerykańskie Stowarzyszenie Radiologów powołało Komisję do spraw Przypadkowo Wykrytych Zmian w Tarczycy (Incidental Finding Thyroid Committee), która już w 2015 opublikowała Białą Księgę z zaleceniami, z której wnioski, jak również aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego opiszę poniżej.

Dlaczego takie postępowanie jest właściwe i dlaczego niesłusznie pacjenci są niezadowoleni brakiem „guzków” w opisie USG – o tym dla wytrwałych ilustrowane wyjaśnienia na końcu rozdziału.

Guzki w innych badaniach

W przypadku dużych guzków, sięgających do klatki piersiowej, pomocnym jest badanie RTG – pozwala ono ocenić rozległość zmian i przemieszczenie/ucisk tchawicy. W niektórych przypadkach, chcąc uzyskać jeszcze dokładniejsze informacje o badanych zmianach, uciekamy się badań przy pomocy tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego (MRI).

Podział guzków na  “zimne” “gorące” i “obojętne” zależy od innego badania (obecnie rzadziej wykonywanego) – scyntygrafii tarczycy, która określa wychwyt jodu przez guzki: obniżony, zwiększony, lub podobny do otaczającej tkanki.

Kiedy guzki mogą stanowić problem?

W większości przypadków guzki poza tym, że są, w niczym nie przeszkadzają, niczemu nie zagrażają. Problemy z ogniskowymi zmianami w tarczycy mogą wynikać z następujących przyczyn.

• Duże guzki mogą dawać objawy uciskowe - patrz rozdział objawy
• Guzki mogą produkować hormony tarczycy poza kontrolą organizmu - takie zmiany nazywamy autonomicznymi. Jeżeli produkują hormony tarczycy w nadmiarze i wywołują nadczynność tarczycy, nazywamy je toksycznymi.
• Guzek tarczycy może być nowotworem złośliwym (rakiem tarczycy)

Guzki a nowotwory

Większość guzków to oczywiście zmiany łagodne (niezłośliwe).  Wspomniana Biała Księga Komisji do spraw Przypadkowo Wykrytych Zmian w Tarczycy powołuje się na obserwacje podające częstość nowotworów 1,6% wsród zmian o średnicy większej niż 5 mm.

Podejrzenie choroby nowotworowej można powziąć na podstawie USG – za podejrzane uchodzą:

• guzki hypoechogeniczne,
• z mikrozwapnieniami,
• “sztywne” w badaniu elastograficznym
• o kształcie innym niż wydłużona elipsoida obrotowa (“wyższe niż szersze” lub “wyższe niż dłuższe”),
• o segmentowej budowie.
• o nieregularnaej granicy, to znaczy widocznej, ale falistej i zazębionej (nie należy ją mylić z nieostrą, niewyraźną,  czyli rozmytą, trudno widoczną, która zdarza się zarówno w zmianach łagodnych, jak i złośliwych, a szczególnie w zapalnych).

Wzmożony  przepływ krwi wewnątrz guzka, wbrew początkowym doniesieniom, wiąże się tyko z nieco większym ryzykiem wystąpienia raka. W przypadku zróżnicowanych raków tarczycy (najczęstszej zmiany złośliwej), które mogą powstać w zapalnie zmienionym miąższu tarczycy, to właśnie brak przepływu w zmianie ogniskowej stanowi sygnał ostrzegawczy (zdjęcia w rozdziale o metodzie Dopplera).

Badanie USG umożliwia także identyfikację zmian o minimalnym albo żadnym ryzyku nowotworu złośliwego. Za takie uważa się:

• cysty (strefy bezechowe, czasami z echogenicznymi “wtrętami”),
• drobnoguzkowy przerost tarczycy (liczne zlewające się izoechogeniczne zmiany o nieostrych granicach),
• zmiany “gąbczaste” (lito-torbielowate z drobnymi pęcherzykami płynu i normoechogeniczną częścią litą),
• izolowane zwapnienia, zmiany typu “white knight” (drobne hiperechogeniczne strefy w obrębie zmian zapalnych).

Podejrzenie choroby nowotworowej można też powziąć na podstawie przesłanek klinicznych. Do budzących najwięcej obaw należą:

• szybkie powiększenie rozmiarów,
• “twarda” konsystencja,
• obecność “podejrzanych” węzłów chłonnych,
• przebyte napromienianie.

Postępowanie z guzkami tarczycy

Aby ustalić z jakim guzkiem mamy do czynienia wykonujemy:

1. badania hormonów,
2. USG,
3. biopsję tarczycy – jeżeli badanie USG lub przesłanki kliniczne dają podstawy do podejrzenia nowotworu złośliwego ),
4. scyntygrafię – jeżeli stwierdzamy nadczynność tarczycy i chcemy się dowiedzieć, czy guzek jest jej przyczyną).

Na podstawie tych przesłanek podejmujemy decyzję o leczeniu guzków, bodź o ich obserwacji. Interwecji wymagają zmiany w tarczycy:

1. Podejrzane w kierunku zmiany złośliwej – postępowanie opisano w rozdziale o nowotworach tarczycy
2. Powodując nadczynność tarczycy  –  postępowanie opisano  w rozdziale o nadczynności tarczycy.
3. Rosnące
4. Wywołujące zaburzenia drożności tchawicy lub naczyń

W pozostałych przypadkach - a takich jest większość - wystarczy guzki tarczycy obserwować.

Leczenie

Jeżeli podejmujemy decyzje o leczeniu niezłośliwego guzka tarczycy z powodu jego wzrostu lub rozmiaru (punkty 3 i 4) mamy do dyspozycji:

• Podawanie sztucznych hormonów tarczycy.

Jest to niegdyś popularna metoda o długiej tradycji, lecz wątpliwej, lub żadnej skuteczności. Należy skonstatować, iż najwyższy czas, aby ta metoda leczenia przeszła na dobrze zasłużoną emeryturę.

• Leczenie operacyjne

Jest to sposób skuteczny, niestety, jak każdy zabieg operacyjny obciążający. W przypadku nieradykalnego zabiegu może dojść do nawrotów, w przypadku radykalnego wzrasta ryzyko powikłań. Powikłania to niedoczynność przytarczyc, skutkująca spadkiem stężenia wapnia, oraz uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych, skutkujące zaburzeniem fonacji (ruchomości strun głosowych).

Kluczową decyzją jest wykonanie zabiegu w ośrodku dysponującym wystarczającym doświadczeniem  i wsparciem sprzętowym, w szczególności neuromonitoringem nerwów krtaniowych wstecznych. Najnowszym osiągnięciem jest możliwość śródoperacyjnej  identyfikacji przytarczyc przy pomocy aparatury wykorzystującej zjawisko ich autofluoroescencji (już dostępne w krakowskim ośrodku).

Zazwyczaj po leczeniu konieczne jest stałe przyjmowanie (substytucja) hormonów tarczycy w zastępstwie usuniętego narządu.

• Leczenie przy pomocy radiojodu (J131)

J131 to pierwiastek promieniotwórczy wychwytywany przez tarczycę i niszczący tarczycę – jego zastosowanie w pierwszej chwili wydaje się być najbezpieczniejsza i bardzo skuteczną metodą. Niestety w przypadku leczenia guzków tzw. obojętnych – nie wychwytujących intensywnie jodu – potrzebna jest duża dawka izotopu co wiąże się z małą dostępnością leczenia i czasową izolacją pacjenta po leczeniu. Nie zawsze udaje się też wtedy znacząco zmniejszyć objętość guzka. Problem w dużych guzkach może też być ich czasowy obrzęk po leczeniu.

• Leczenie przy pomocy przezskórnych wstrzyknięć etanolu

Zostało opisane  w osobnym artykule, aktualne dane przemawiają za podejmowaniem tej techniki przede wszystkm w przypadku zmian płynowych, gdzie jest wysoce skuteczna.

• Leczenie przy pomocy mikrochirurgicznych technik ablacyjnych

Ta metoda, wraz z nabywanym doświadczeniem i zwiększającą się dostępnością zyskuje coraz większe uznanie. W przypadku łagodnych  dużych pojedynczych guzków litych i lito-płynowych (lub kilku sąsiadujących ze sobą) coraz bardziej uwidacznia się jej przewaga – uciążliwość i ryzyko powikłań jest minimalne, zazwyczaj nie jest potrzebne leczenie sztucznymi hormonami tarczycy. W osobnym artykule opisano szczegółowo technikę ablacyjną przy pomocy lasera podczerwonego zintegrowanego z obrazowaniem USG w systemie MODILite, potocznie zwanym echolaserem.

Kto powinien zajmować się guzkami tarczycy

Aktualne stanowisko organizacji eksperckich podkreśla konieczność osobistego wykonania badania USG (albo dostępu do nagrania wideo z badania) przez lekarza podejmującego decyzję. Opis badania USG i małoformatowe zdjęcia z drukarki termoczułej (najczęściej spotykanej w Polsce) nie są uważane za wystarczające.

Dokuczliwe zjawisko zbyt daleko idącej diagnostyki i zbyt częstego podejmowania decyzji o zabiegu operacyjnym ma swoją przyczynę właśnie w podziale odpowiedzialności pomiędzy kilku lekarzy: radiologów/ultrasonografistów, wykonujących badanie USG, oraz endokrynologa interpretującego opisy. Opis, nawet najdokładniejszy, nigdy nie zastąpi żywego widoku, siłą rzeczy musi zawierać streszczenia. Ich interpretacja (z obawy o zdrowie pacjenta) często kończy się podjęciem pozornie najbezpieczniejszej decyzji o zabiegu operacyjnym.

Kolejny problem to jakość sprzętu. Na poniższych zdjęciach uwidoczniono zmianę przy pomocy dwóch aparatów: po lewej przy pomocy jednego z często spotykanych w naszym kraju, aparatu renomowanej firmy, ale w jego oszczędnościowej wersji. Po prawej ta sama zmiana pokazana przy pomocy  Supersonic Imagine Aixplorer®.

Dysponując pierwszym aparatem lekarz najprawdopodobniej opisze omawianą zmianę jako hipoechogeniczną,  uzna ją za “podejrzaną” (w skali TIRADS-PL IV) i zakwalifikuje do biopsji. Tymczasem (co ujawnia drugie zdjęcie) jest to zmiana gąbczasta z normoechogeniczną częścią litą, a więc zmiana o minimalnym ryzyku złośliwości, wymagająca tylko obserwacji.

Guzki i nie-guzki w USG - wyjaśnienia i galeria zdjęć

Nierzadko zmiany wykrywane w USG mają niewielkie rozmiary, są nieostro wyodrębnione i liczne. Poświęcanie każdemu z osobna odrębnego miejsca w opisie czy w ogóle traktowanie jako odrębną zmianę jest sprawą uznaniową, co uwidaczniają zdjęcia poniżej

Niewielka strefa lito-płynowa, średnicy niecałe 3 mm. Takie zmiany są bardzo częste i zazwyczaj nie mają znaczenia chorobowego.

Zmiany hypoechogeniczne w powiększonym na tle zapalnym  płacie tarczycy. Konia z rzędem temu, kto na podstawie obrazu USG potrafi powiedzieć czy to są guzki, ile ich jest i które należy wyodrębnić i opisywać z osobna osobno, a które potraktować zbiorczo jako niejednorodny i hypoechogeniczny miąższ.

Dlatego w opisie USG powinno się używać pojęć definiujących wygląd, na przykład „zmiana”, „strefa” czy „ognisko”, chociaż w przypadku większych zmian wyczuwalnych dotykiem badający może użyć słowa „guzek”.

Guzek tarczycy lito-torbielowaty uwidoczniony w USG w przekroju podłużnym (z góry na dół).

Na dwóch powyższych zdjęciach zaprezentowano drobną zmianę ogniskową lito-płytową, o nieostrych granicach, w tarczycy autora. Utrzymuje się bez zmiany wielkości od ponad 20 lat.