dr n. med Jacek Belowski

Opis hormonów tarczycy

Hormony produkowane przez tarczycę to:

• T4 -tyroksyna 
• T3 -trójjodotyronina -  produkowana przez tarczycę, ale większość jej jest wytwarzana w tkankach docelowych z T4.

Działanie hormonów tarczycy, które w uproszczeniu można scharakteryzować jako nasilające metabolizm, jest związane przede wszystkim z T3. Tyroksyna (T4) służy  jako surowiec do przemiany w T3 przez lokalne systemy enzymów (dejodynaz), chociaż wykryto również mechanizmy, w których T4 działa bezpośrednio.

Większość hormonów tarczycy jest związanych z białkami nośnikowymi (nieczynnych). Na stężenia białek nośnikowych mogą mieć wpływ różne czynniki, co ingeruje w oznaczenia hormonów i może doprowadzić do  fałszywych wniosków. Dlatego opracowano metody oznaczeń wolnych (niezwiązanych z białkami) hormonów tarczycy:

• FT4 - wolną tyroksynę,
• FT3 - wolną trójjodotyroninę.

Te badania są w teorii niezależne od stężenia białek nośnikowych, ale teoria swoje a życie swoje. Spotyka się różnice w oznaczeniach wolnych hormonów tarczycy w zależności od stężenia białek nośnikowych. Z takimi sytuacjami spotykamy się na przykład w ciąży, czy w trakcie stosowania leków zawierających estrogeny.

Produkcja hormonów i wzrost tarczycy jest pobudzany przez tyreotropinę (TSH), hormon przysadki mózgowej. Jego wydzielanie jest hamowane na zasadzie ujemnej pętli sprzężenia zwrotnego przez hormony tarczycy. Dlatego przy nadmiarze hormonów tarczycy stężenie TSH maleje, przy niedoborze – wzrasta.

Zależności pomiędzy hormonami

Wiele osób błędnie zakłada, że stężenia poszczególnych hormonów tarczycy, nawet jeśli zawierają się w granicach normy, powinny być ze sobą powiązane w stałych i z góry założonych proporcjach. Jeżeli tak nie jest, proporcje wyników badań nie zgadzają się z ich koncepcjami lub poradami z internetu – osoby te rozpoznają u siebie chorobę. Nie jest to prawdą.

Stosunek stężenia TSH do FT4 jest osobniczo i czasowo zmienny, u każdego nieco inny, zależny od czynności ośrodkowego układu nerwowego, a zatem od wielu czynników, które mają na niego wpływ, jak chociażby stres.

Na proporcję FT3/FT4 wpływ mają mechanizmy obwodowe – przekształcanie i inaktywacja hormonów tarczycy w tkankach docelowych, zmieniające się w zależności od potrzeb, chorób współistniejących i innych czynników. Z wyjątkiem rzadkich chorób genetycznych czy niedoborowych nie stwierdzono celowości korygowania naturalnej przemiany tkankowej T4 w T3. Mało tego, takie próby są groźnym błędem, gdyż zaburzają naturalne mechanizmy adaptacyjne. Więcej o tym napisano w rozdziale o nieprawidłowych wynikach hormonów bez zaburzeń tarczycy.

Algorytm badań hormonalnych

Poniżej znajduje się algorytm badań hormonalnych i interpretacja ich wyników (czyli co badać, w jakiej kolejności i jak interpretować wyniki).

Zaczynamy od oznaczenia stężenia TSH:

• Najbardziej czułym badaniem świadczącym o nieprawidłowościach w pracy tarczycy jest oznaczenie stężenia TSH. Test jest tak czuły, że ujawnia nawet bezobjawowe zaburzenia czynności tarczycy, również takie, gdzie FT3–4 są w normie.
• Przy nadczynności tarczycy (nadmiernej produkcji) tarczyca produkuje hormony zazwyczaj bez udziału TSH, dlatego jego poziom jest niski .
• Przy niedoczynności tarczycy (niedostatecznej produkcji) na odwrót – poziom TSH jest wysoki.
• Wadą badania jest dość duża „bezwładność” – wolno zmienia się jego poziom. Dlatego powtarzanie badań w krótkich odstępach czasu, zwłaszcza tuż po zmianie leczenia, nie jest celowe - wynik będzie dotyczył nie aktualnego stanu, ale tego sprzed miesiąca.
• Drugą wadą jest możliwość nieprawidłowych wyników hormonów tarczycy (najczęściej obniżenia stężenia) z innych przyczyn niż zaburzenia tarczycy.

Małe stężenie TSH

• Aby potwierdzić chorobę tarczycy (zazwyczaj nadczynność tarczycy) u osób z niskim stężeniem TSH, stosujemy oznaczenia wolnych hormonów tarczycy: FT3 i/lub FT4. W przypadku nadczynności stężenia tych hormonów są przeważnie podwyższone.
• Badania te są mniej czułe, ale mają też zalety, np. szybciej zmienia się poziom FT3 i FT4 w odpowiedzi na bodźce, takie jak zmiana leków.
• Istnieje podkliniczna (subkliniczna, bezobjawowa) nadczynność tarczycy – stwierdza się wówczas obniżone stężenie TSH, a pozostałe hormony tarczycowe są w normie.
• Obniżony wynik TSH może być także spowodowany innymi czynnikami niż choroby tarczycy (patrz mój ulubiony artykuł  o nieprawidłowych wynikach badań  bez choroby tarczycy). Najczęstszą taką sytuacją są nagłe, ciężkie choroby (zawał serca, niewydolność oddechowa), gdzie stężenie TSH (a jeszcze częściej FT3) często jest obniżone. Jest to wynikiem reakcji organizmu ma chorobę, prawidłowo działających  mechanizmów adaptacyjnych. Lekkomyślne rozpoznanie nadczynności tarczycy i wprowadzenie leków "na nadczynność", w tej sytuacji jest groźnym błędem.

 

Prawidłowe stężenie TSH

• Oznaczanie innych hormonów w przypadku prawidłowego TSH zazwyczaj jest niecelowe.
• Od tej reguły oczywiście istnieją odstępstwa, wynikające z opisanych powyżej ograniczeń, takich jak „bezwładność” przy nagłym rzucie choroby lub obecność pozatarczycowych czynników wpływających na poziom TSH.
• Jeżeli jednak oznaczyliśmy FT3 lub FT4 mimo prawidłowego TSH  – oznaczenia te oczywiście powinny być prawidłowe. Jeżeli nie są – najczęściej mamy do czynienia z zaburzeniem oznaczenia FT3/FT4 z powodów pozatarczycowych, co szczegółowo opisuję gdzie? Już wiesz Droga Czytelniczko/Drogi Czytelniku, w artykule o nieprawidłowych wynikach bez choroby tarczycy. Warto zapoznać się także ze szczegółowym omówieniem zaburzeń hormonalnych przy dolegliwościach związanych z psychiką, oraz o zmianach hormonalnych związanych z ciążą. O najczęstszych sytuacjach w skrócie  poniżej:
• FT3 – zdarza się nieco podwyższone lub granicznie wysokie stężenie w stanach umiarkowanego niedoboru jodu. Towarzyszy temu prawidłowe, ale też granicznie wysokie stężenie TSH.
• Odwrotnie – niskie, graniczne stężenie FT3 z niskim, granicznym stężeniem TSH występuje u osób leczonych hormonami tarczycy, często w submaksymalnych dawkach. Jest to efekt mechanizmów fizjologicznych – tkankowej konwersji T4 do T3 i tkankowej inaktywacji hormonów tarczycy. Inna sytuacja, gdzie takie mechanizmy mają miejsce, to ciężkie choroby, co już opisano.

 

Wysokie stężenie TSH

• Zazwyczaj świadczy o niedoczynności tarczycy.
• dodatkowo oznaczamy wtedy  FT4, ale stanowi ono mniej czułe badanie i w przypadku niewielkich przekroczeń TSH stężenie FT4 zazwyczaj jest w normie (subkliniczna niedoczynność).
• Oznaczenie FT3 w przypadku niedoczynności tarczycy ma mniejszą wartość – w tej chorobie jest mało czułym oznaczeniem, gdyż adaptacyjnie wzrasta obwodowa przemiana T4 w T3. W przypadku niedoczynności tarczycy stężenie FT3 często jest prawidłowe, a w niedoczynności spowodowanej niedoborem jodu może być wysokie lub podwyższone.
• Nie muszę już chyba przypominać o możliwości uzyskania nieprawidłowych wyników badań bez choroby tarczycy. Najczęstszą taką sytuacją, gdzie stwierdzamy podwyższone stężenie TSH,  jest okres zdrowienia po infekcjach, 

Przedstawiony algorytm badań hormonalnych stanowi oczywiście uproszczony schemat, ale stosowany jest w celu wykrycia najczęściej występujących chorób. W przypadku niektórych rzadkich zaburzeń postępowanie jest odmienne, stanowi to jednak przedmiot szczegółowych dociekań, raczej dla specjalistów.

Ważne informacje końcowe

Po stwierdzeniu niewielkich odchyleń  od normy podstawowym działaniem powinno być powtórzenie oznaczeń za pewien czas. Podobnie w przypadku przy sprzecznych, nieprzystających do siebie wyników badań.

Dlaczego? Jak to uprzednio było zaznaczone, bardzo wiele czynników jak chociażby stres, ciężkie choroby, czy okres zdrowienia po banalnych infekcjach może “wyprowadzić” stężenia hormonów tarczycy poza normy, aby chwilowo pobudzić lub zmniejszyć aktywność poszczególnych systemów lub narządów. Tak działa właśnie homeostaza, którego układ hormonalny jest kluczowym elementem.