Odpowiadając na pytania Pacjentów, pozwalam sobie na zabranie głosu w temacie niepłodności męskiej. Będę starał się przedstawić rolę endokrynologa w rozwiązaniu tego problemu.
Chciałbym także komentować miłe męskiemu sercu, acz nieprawidłowe, metody leczenia poprzez podawanie testosteronu, oraz rzeczywiste możliwości interwencji hormonalnej (albo brak takiej możliwości).
Prawidłowa oś płciowa
Aby zrozumieć problem, potrzebne jest pewien zasób wiedzy z zakresu fizjologii (mechanizmów funkcjonujących w stanie prawidłowym). Otóż funkcjonowanie hormonalnej osi płciowej zależy w pierwszym rzędzie od funkcjonowania podwzgórza - jednej z części mózgowia.
- Podwzgórze wydziela gonadoliberynę (GnRH) w sposób pulsacyjny, tzn. raz więcej, a raz mniej, w cyklach trwających około 90 minut.
- Takie pulsacyjne (i tylko pulsacyjne) wydzielanie GnRH stymuluje przysadkę mózgową do wydzielania gonadotropin – FSH i LH.
- LH stymuluje komórki w jądrach (tzw. komórki Leydiga) do wydzielania testosteronu.
- FSH i testosteron stymulują komórki Sertoliego w jądrach do produkcji plemników.
Zgodnie z powyższym zdolność rozrodcza jest warunkowana prawidłowym funkcjonowaniem całej hormonalnej osi płciowej – od podwzgórza do komórek Leydiga i ich produktu – testosteronu, a następnie finalnego etapu – prawidłowej czynności produkujących plemniki komórek Sertolego. Jednakże na wyprodukowaniu plemników się przecież nie kończy, prawidłowe stężenie testosteronu jest konieczna do wszystkich dalszych procesów prowadzących do ostatecznego efektu.
Przyczyny niepłodności męskiej
Jakie są przyczyny niepłodności męskiej? Jest ich bardzo wiele, szczegółowe wyliczanie utrudniłoby zrozumienie problemu.
Najogólniej rzecz biorąc, jeśli nie stwierdza się nieprawidłowo wykształconych cech płciowych, należy przede wszystkim wykluczyć hipogonadyzm i jego szczególną postać związaną ze starzeniem, żargonowo zwaną andropauzą, o czym więcej w podlinkowanym rozdziale.
Tutaj napomknę tylko, że leczenie preparatami testosteronu nie jest skuteczne, gdyż nie zapewnia prawidłowej stymulacji komórek Sertolego.
Drugą, częściowo pokrywającą się grupę przyczyn niepłodności męskiej stanowią zaburzenia genetyczne i zaburzenia różnicowania narządów płciowych (często współwystępujące z hipogonadyzmem). W przypadku niektórych istnieje możliwość przywrócenia płodności, a w niektórych – nie.
Trzecią, i najczęstszą przyczyną, są tzw. izolowane zaburzenia spermatogenezy (zaburzenia ilości i jakości plemników), gdy nie potrafimy uchwycić ich przyczyny
Postępowanie w przypadku izolowanych zaburzeń spermatogenezy.
Jakie postępowanie zaleca się w przypadku, gdy nie wykrywa się opisanych powyżej zaburzeń, a „jedynie” zmniejszoną liczbę plemników czy też zwiększony odsetek ich anomalii? Ponownie zastrzegam, że nie podejmuję się omówienia całości tego tematu ze względu na jego rozległość. Zaznaczę tylko w dużym skrócie, że takie zaburzenia mają swoją przyczynę w:
- chorobach jąder i struktur okołojądrowych (tym zajmują się urolodzy)
- chorobach ogólnoustrojowych, pogarszających stan zdrowia,
- w około 40% przypadków nie można ustalić ich etiologii.
W dwóch pierwszych grupach zaburzeń endokrynolog nie ma oczywiście nic do roboty, należy spróbować leczenia przyczynowego, o ile jest możliwe.
A co z trzecią grupą? Przede wszystkim należy zaznaczyć, że jedyną metodą o potwierdzonej statystycznie skuteczności jest zapłodnienie pozaustrojowe. Często próbuje się jednak stosować metody o niezupełnie udowodnionej skuteczności, ale czasami przynoszącymi spodziewany efekt – stymulacji komórek Sertolego w celu zwiększenia odsetka prawidłowych plemników.
Sposoby stymulacji spermatogenezy
Jakie metody stosuje się w celu stymulacji spermatogenezy?
- Podawanie gonadotropin (dość uciążliwe i drogie leczenie).
- Zastosowanie leków stymulujących wydzielanie gonadotropin, (klomifen i inne, podawane kobietom z tych samych wskazań). Terapia wygodna, tania, ale budząca wątpliwości co do jej bezpieczeństwa w razie długotrwałego stosowania.
- Podawanie androgenów (męskich hormonów), jak już zaznaczyłem powyżej, nie jest skuteczne.
Powyższe metody leczenia znajdują zastosowanie szczególnie u mężczyzn, u których wykrywa się prawidłowy, ale granicznie niski poziom testosteronu czy gonadotropin (FSH i LH). Dlaczego? Tutaj należy wrócić do fizjologii – prawidłowe wydzielanie gonadotropin (FSH i LH) odbywa się w przypadku pulsacyjnej sekrecji GnRH. Wiele czynników, na przykład czynniki psychogenne, stres, zwiększenie czy zmniejszenie masy ciała zaburza pulsacyjną pracę podwzgórza, zatem w różnym stopniu zmniejsza poziom gonadotropin.
Zjawisko to jest analogiczne do zaburzeń miesiączkowania u kobiet, do których dochodzi z opisanych powodów. Zatem w grupie przyczyn „nieznanych” mieszczą się właśnie takie przypadki i zastosowanie leczenia stymulacyjnego (podobnie jak u kobiet) może wywołać oczekiwany efekt.