Nadczynność tarczycy i tyreotoksykoza
Nadczynność tarczycy to stan nadmiernego wydzielania hormonów przez tarczycę. Termin ten nie obejmuje skutków nadmiaru hormonów tarczycy, co określamy mianem tyreotoksykozy. Nieleczona nadczynność tarczycy może doprowadzić do tyreotoksykozy. Ale również podanie nadmiernej ilości hormonów tarczycy, które stosuje się w niedoczynności, może wywołać tyreotoksykozę (a nie nadczynność, jak to często błędnie jest interpretowane).
Rozróżnienie to ma znaczenie w praktyce, o czym na końcu rozdziału.
Przyczyny
- guzki toksyczne (produkujące hormony), a dokładniej obecność autonomicznej tkanki tarczycowej (produkującej hormony bez stymulacji TSH)
- zapalenia tarczycy (najczęściej typu Graves-Basedowa)
- rzadko hormon produkowany przez łożysko czasie ciąży
- niezwykle rzadko choroby przysadki i inne choroby
Obecnie coraz częściej obserwuje się nadczynność tarczycy u osób z guzkami obojętnymi, które pod wpływem leków zawierających jod przechodzą w guzki toksyczne. O ile to zjawisko można uznać za nieuniknione (leki zawierające jod czy kontrast jodowy w badaniach obrazowych nie stosuje się z błahych powodów), to nie do zaakceptowania jest epidemia nadczynności tarczycy wywołana “leczeniem jodem”.
Objawy
Omówiono w rozdziale dotyczącym objawów w chorobach tarczycy, sprawę objawów dotyczących psychiki rozszerzono w rozdziale problemy psychiczne a tarczyca.
Wykrywanie
Badaniami hormonalnymi - podejrzenie przy pomocy TSH -potwierdzenie przy pomocy FT3.
Dlaczego tak? Otóż TSH jest badaniem najbardziej czułym, jednak na jego poziom mają wpływ inne czynniki niż choroby tarczycy, dlatego nie przesądza o istnieniu choroby. Dalej pod względem czułości plasuje się FT3 a następnie FT4, dlatego lepiej użyć tego pierwszego. Dawniej preferowano FT4 ze względu na niższą cenę, dzisiaj cena jednego i drugiego i tak jest mała. W tym miejscu czas na wyrazy uznania dla mojego kolegi dr Jakuba Swadźby, budowniczego firmy Diagnostyka, przed którego epoką wszystko wyglądało inaczej – ceny były duże, badania niedostępne a pomysł oznaczenia TRAb wywoływał wzruszenie ramion (zresztą w pewnym większym od Krakowa mieście dalej wywołuje).
Ze względu na czułość badania TSH istnieje pojęcie tzw subklinicznej (podklinicznej) nadczynności tarczycy – obniżenie TSH bez zaburzeń innych hormonów. Niegdyś potwierdzano ją tzw. testem z TRH, obecnie substancja ta dramatycznie podrożała, rozpoznanie subklinicznej nadczynności polega na potwierdzeniu choroby tarczycy w USG i wykluczeniu innych przyczyn obniżenia TSH.
Po wykryciu nadczynności tarczycy czas na ustalenie jej przyczyny – wykonujemy badanie USG i stwierdzamy:
- guzki
- cechy stanu zapalnego
- jedno i drugie
Jeżeli wykrywamy guzki – musimy wiedzieć, czy są to guzki produkujące nadmierną ilość hormonów (toksyczne) czy też są to guzki obojętne (nie produkujące nadmiernej ilości hormonów) istniejące bez związku z nadczynnością tarczycy. Do tego służy nam scyntygrafia - badanie wychwytu jodu przez tarczycę. Guzki wychwytujące jod bardziej niż otaczająca tkanka nazywamy „gorącymi”.Jeżeli w USG mamy do czynienia z obrazem stanu zapalnego możemy to potwierdzić badaniem przeciwciał aTPO lub TRAb.
Leczenie nadczynności tarczycy
Leczenie polega na:
- Hamowaniu produkcji hormonów tarczycy przez leki z grupy tzw tyreostatyków – Metizol, (Thyrozol, Thiamazole), Propycil (thyrosan) ·
- Hamowaniu skutków działania hormonów tarczycy przez leki z grupy beta-adrenolityków (najczęściej propranolol)
- Eliminacji nieprawidłowej tkanki tarczycowej
W zapaleniach tarczycy istnieje możliwość wyleczenia poprzez stosowanie tylko leczenia farmakologicznego – w chorobie Graves-Basedowa typowo stosujemy je półtora roku w dawkach początkowo dużych, potem coraz mniejszych. Jeżeli choroba nawraca, pojawiają się powikłania (na przykład objawy oczne) lub leki wywołują skutki uboczne (oj niestety nie tak rzadko) i tak musimy wyeliminować nieprawidłową tkankę tarczycową.
Na poniższych obrazkach zaprezentowano użytecznośc badania USG w monitorowaniu postępów leczenia. Widoczne systematyczne zmniejszanie wymiarów prawego płata i zmniejszanie nasilenia procesu zapalnego, który ujawnia wzmożony przepływ krwi w obrazowaniu metodą power doppler (pomarańczowy kolor).
Guzki toksyczne po wstępnym etapie leczenia lekami wymagają eliminacji. Długotrwałe leczenie tyreostatykami nic nie da – jest proszeniem się o powikłania, na dodatek może wywołać powiększanie się tarczycy – leki te hamują produkcje hormonów, ale objętość tarczycy mogą zwiększać.
Subkliniczną nadczynność leczy się tylko w określonych przypadkach – np ciąża czy zaburzenia rytmu serca. Aktualnie coraz bardziej podnosi się celowość leczenia subklinicznej nadczynności u osób z starszym wieku. Z drugiej strony w tych grupach wiekowych wzrasta częstość NTIS (ESS) - zaburzeń poziomu hormonów tarczycy z przyczyn pozatarczycowych, co wymaga szczególnie rozważnej decyzji o wprowadzeniu leczenia
Postępowanie w przypadku nadczynności tarczycy w ciąży jest nieco odrębne, omówiono je w artykule nadczynność tarczycy w ciąży.
Z wymienionych leków obecnie preferuje się Metizol (inaczej Thyrozol, Thiamazole). Jego konkurent Propycil (Thyrosan) jest znacznie droższy i przez to przez wiele lat uchodził za “lepszy” (dalej lekarze leczący tylko drogimi lekami uchodzą za “lepszych”). Dzisiaj wiemy, że tak nie jest, summa summarum lek ten ma więcej groźnych działań ubocznych, stosujemy go tylko w określonych przypadkach, gdzie jego plusy dodatnie przewyższają plusy ujemne (pierwszy trymestr ciąży, objawy skórne po metizolu).
Metody eliminacji nieprawidłowej tkanki tarczycowej to:
- Leczenie jodem promieniotwórczym (J131 – tzw. radiojod) – po doustnym podaniu środek ten jest wychwytywany przez tarczycę i niszczy ją
- Niszczenie guzków tarczycy przy pomocy wstrzyknięć etanolu
- Zabieg chirurgiczny usunięcia tarczycy (strumectomia)
- Laserowa termoablacja (echolaser)
Zaświadczenia do zabiegów operacyjnych i badań z kontrastem
Pacjent z chorobami tarczycy często jest proszony przez lekarzy innych specjalności o przedłożenie zaświadczeń stwierdzający brak przeciwwskazań do powyższych działań. Dlaczego? Podanie kontrastu z zawartością jodu może spowodować u osób z nieleczoną nadczynnością tarczycy nasilenie objawów i pojawienie się powikłań (na przykład zaburzeń rytmu serca).
Podobnie w trakcie zabiegów operacyjnych – stan pacjenta z nieleczoną nadczynnością tarczycy może ulec dramatycznemu pogorszeniu, aż do powikłania będącego zagrożeniem życia, określanego jako śpiączka hipermetaboliczna.
Dlatego pacjenci z nadczynnością tarczycy (nawet subkliniczną, bezobjawową) powinni mieć zawczasu wprowadzony lek tyreostatyczny a zabieg operacyjny (jeżeli to tylko to możliwe) należy odłożyć do czasu normalizacji wartości FT4.
Teraz musimy wrócić do rozróżnienia tyreotoksykozy i nadczynności tarczycy. Tyreotoksykoza w wyniku przedawkowania leków w niedoczynności tarczycy nie jest przeciwwskazaniem do podania kontrastu jodowego. Nie grozi zaostrzeniem przebiegu nadczynności tarczycy, przecież pacjent nie choruje na tę przypadłość. Przy planowaniu zabiegu operacyjnego tyreotoksykoza polekowa jest znacznie mniejszym zagrożeniem, zazwyczaj wystarczy korekta leku i krótki okres zwłoki, nie trzeba czekać na normalizację TSH, które jest badaniem ze znaczną “bezwładnością”.