dr n. med Jacek Belowski

Podstawowe informacje

Wyróżnimy kilka rodzajów złośliwych nowotworów tarczycy (w rozdziale tym omawiamy nowotwory złośliwe i przez słowo nowotwór, o ile nie zaznaczono inaczej, rozumiemy nowotwór złośliwy). Z tkanką gruczołową produkującą hormony tarczycy ma związek rak brodawkowy (brodawkowaty), pęcherzykowy i anaplastyczny (niezróżnicowany). Całkiem odmiennym rodzajem dość rzadkiego nowotworu jest rak rdzeniasty, mający związek z tzw. komórkami C produkującymi kalcytoninę. Jeszcze rzadszą, ale zdarzającą się chorobą jest chłoniak tarczycy – nowotwór utkany z tkanki limfatycznej.

Nie chcę Cię zniechęcić do czytania, Szanowny Pacjencie, dalszymi szczegółowymi podziałami. Niektóre nowotwory tarczycy możemy rozpoznać przed operacją bądź w jej trakcie, niektóre (na przykład rak pęcherzykowy czy wariant pęcherzykowy raka brodawkowego) dopiero po badaniu materiału operacyjnego, o czym niżej.

Jak rozpoznajemy nowotwory tarczycy?

Podejrzenie choroby nowotworowej tarczycy można powziąć na podstawie:

• Badania lekarskiego (dlatego nie leczę nikogo tylko  “przez internet”),
• USG,
• biopsji cienkoigłowej tarczycy (tutaj w części przypadków tylko możemy podejrzewać a w części już rozpoznać nowotwór tarczycy).

Im dłużej pracuję, tym większą wagę przywiązuję do objawów klinicznych, opisanych w rozdziale o podejrzanych guzkach tarczycy. W wielu przypadkach cechy ultrasonograficzne mają niestety ograniczoną wartość predykcyjną, zarówno ujemną, jak i dodatnią (prawdopodobieństwo braku choroby przy ujemnym wyniku testu i występowania choroby przy dodatnim wyniku testu).

Wygląd raka tarczycy w USG

Na zdjęciach poniżej przedstawiono wygląd raka brodawkowego tarczycy. W zaprezentowanym przypadku jest to zmiana wieloogniskowa, która ujawniła się u osoby z zapalną autoimmunologiczną chorobą tarczycy. Obserwujemy typowe cechy jakimi są:

• hypoechogeniczna i niejednorodna struktura bez fragmentów płynowych,
• nieregularne granice,
• mikrozwapnienia,
• brak wzmożonego przepływu na tle zapalnie zmienionej tkanki tarczycy ze wzmożonym przepływem.

Leczenie raków tarczycy

Terapia polega na:

• wycięciu zmiany wraz z tarczycą (całą lub jej częścią),
• leczeniu promieniotwórczym izotopem jodu w celu eliminacji pozostałych ognisk rakowych i reszty tkanki tarczycowej (nie dotyczy to wszystkich rodzajów zmian),
• przyjmowaniu hormonów tarczycy w dawkach substytucyjnych (zastępujących tarczycę) lub supresyjnych (zapobiegających odrostowi gruczołu).

Celem leczenia jest wyeliminowanie raka wraz z tkanką tarczycową i przez to zapobieganie wznowom.

Do decyzji lekarza pozostaje zakres eliminacji tkanki tarczycowej. Tradycyjny pogląd uznaje za celowe całkowite wycięcie tarczycy. Jeżeli do rozpoznania raka doszło przypadkowo w trakcie badania wyciętej tarczycy, całkowita eliminacja tkanki tarczycowej wymaga wykonania drugiego zabiegu operacyjnego (zabiegi wycięcia tarczycy z powodów innych niż nowotwór zazwyczaj nie są wykonywane radykalnie, ze względu na ryzyko powikłań). Kolejnym etapem leczenia może być zastosowanie dużej dawki promieniotwórczego izotopu jodu, a zatem czasowa izolacja pacjenta w specjalistycznym ośrodku.

Aktualnie zwyciężają poglądy, że tak radykalne, uciążliwe, niekiedy obdarzone powikłaniami działanie nie zawsze jest konieczne. W przypadku raka brodawkowego, stanowiącego większość nowotworów tarczycy, jeżeli nie stwierdza się przerzutów w węzłach chłonnych i naciekania torebki (co jest możliwe do ustalenia w badaniu śródoperacyjnym), ognisko jest pojedyncze i jego wielkość nie przekracza 4 cm, alternatywą jest wycięcie jednego płata tarczycy.

Wyleczalność w tego typu zmianach jest bardzo dobra mimo podejmowania mniej radykalnych środków. Obserwując dyskusje lekarskie na platformie Medscape consult (uwaga, dostępność tylko dla profesjonalistów, konieczna rejestracja) można zauważyć, że większość Kolegów w opisanych przypadkach decyduje się na to drugie rozwiązanie, powołując się na podobne wyniki odległe przy znacznie mniejszej liczbie powikłań i uciążliwości dla pacjenta.

Nie ma badań laboratoryjnych, na których podstawie można rozpoznać lub wykluczyć nowotwór tarczycy (nie dotyczy raka rdzeniastego). Natomiast po leczeniu możemy wykryć ewentualną wznowę badaniem poziomu tyreoglobuliny (Tg). Oznaczanie tej glikoproteiny przed leczeniem nie ma sensu – jest wydzielana przez zdrową tkankę tarczycy. Natomiast po leczeniu zakłada się, że usunięto całą tkankę tarczycową (operacja + leczenie pierwiastkami promieniotwórczymi), więc jeśli Tg występuje w ilościach oznaczalnych to albo nie wyeliminowano całej tkanki tarczycowej, albo pojawiła się wznowa.

Leczenie sztucznymi hormonami tarczycy polega na podawaniu ich w takich dawkach, aby stężenie TSH utrzymywało się w okolicy dolnej granicy normy (substytucja) lub poniżej (supresja).

Rak rdzeniasty

Postępowanie w przypadku rozpoznania raka rdzeniastego jest zupełnie odmienne. Badania genetyczne są pomocne w ustaleniu ryzyka tej choroby, natomiast oznaczenie poziomu kalcytoniny pozwala wykryć przerost komórek C wskazujących na podejrzenie raka rdzeniastego. Niekiedy rak rdzeniasty jest składową zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN). Osoby, u których rozpoznano raka rdzeniastego, bezwzględnie muszą przebywać pod opieką specjalistycznego ośrodka, gdzie z zastosowaniem badań genetycznych zostanie poddane ocenie ryzyko innych chorób nowotworowych u pacjenta i jego rodziny oraz zostaną podjęte stosowne działania.

Mikrorak brodawkowaty - leczyć czy obserwować?

Wsród specjalistów zajmujących się leczeniem raków tarczycy trwa gorąca dyskusja nad zjawiskiem nadrozpoznawalności raka tarczycy. Wykrywalność raka tarczycy w ostatnich latach dramatycznie wzrosła, natomiast nie uległa zmianie śmiertelność. Inaczej mówiąc, wzrost wykrywalności nie doprowadził do zwiększenia długości życia.

Wzrost wykrywalności raka tarczycy dotyczy przede wszystkim mikroraka brodawkowego, zmian o średnicy poniżej 1 cm wykrytych przypadkowo u osób, którym badanie USG wykonywano z różnych przyczyn, bez podejrzenia raka tarczycy.

Kolejne obserwacje wykazały ryzyko progresji (powiększania się zmiany i przerzutów do węzłów chłonnych) tylko wśród 10% takich osób, oraz podobną (czyli bardzo dobrą) skuteczność leczenia, nawet u pacjentów z progresją. Skłoniło to gremia opiniotwórcze do zmiany zaleceń: ograniczenia wskazań do biopsji u osób z przypadkowo wykrytymi zmianami w tarczycy mniejszymi niż 1 cm, które nie mają innych przesłanek wskazujących na ryzyko progresji raka tarczycy.

Nawet w przypadku wykrycia raka tarczycy, dla niektórych osób (zwłaszcza w starszym wieku) alternatywą do leczenia operacyjnego jest obserwacja, podjęcie interwencji tylko w przypadku podejrzenia progresji. W ten sposób oszczędzimy niepotrzebnych zabiegów operacyjnych i ich powikłań, które od czasu do czasu niestety się zdarzają, natomiast nie zmniejszymy wyleczalności.

Analogiczne postępowanie jest stosowane w przypadku raka prostaty, tam również rozpoznawalność jest bardzo duża, wielu pacjentów z małym ryzykiem progresji poddawanych jest obserwacji, bez szkody dla ich zdrowia i życia.

Mikrorak brodawkowaty - leczenie mikrochirurgiczne (małoinwazyjne)

Aktualne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Tyreologicznego dopuszczają(!) metody mikrochirurgiczne, jak laserową termoablację i leczenie wstrzyknięciem etanolu w leczeniu mikroraka brodawkowego. Obowiązuje wtedy wnikliwa diagnostyka w kierunku “podejrzanych”  węzłów chłonnych, czynników ryzyka rozwoju wieloogniskowego, a po leczeniu “aktywny nadzór”.

Zalecenia biorą pod uwagę niewielką inwazyjność i potencjał do wzrostu większości mikroraków brodawkowych. Zakłada się, że nawet jak zauważymy objawy wzrostu nowotworu po leczeniu małoinwazyjnym, co zdarza się rzadko (< 10%), możemy przeprowadzić leczenie “klasyczne”,  bez ryzyka dla pacjenta. Takie postępowanie jest szczególnie warte rozważenia u osób z starszym wieku, i/lub z przeciwwskazaniem do zabiegów operacyjnych.

Wybór metody leczenia będzie jeszcze celniejszy, gdy ocena biopsji tarczycy będzie dokonywana nie tylko poprzez badanie cytologiczne (wyglądu komórki), ale również poprzez profilowanie genetyczne. Wtedy profilowanie genetyczne wyróżni zmiany o wysokim lub niskim potencjale inwazyjnym i umożliwi dobór metody leczenia. Ocena biopsji tarczycy poprzez profilowanie genetyczne wkrótce wejdzie do praktyki klinicznej!

Rak czy nowotwór niezłośliwy?

Dyskusja nad nadrozpoznawalnością raka tarczycy zrodziła kolejne pytanie: czy cytologiczne, czyli oparte na wyglądzie komórki, kryteria rozpoznania raka (czyli zmiany złośliwej) są właściwe? Aktualne badania doprowadziły do wniosku, że niekoniecznie. Przykładowo: jeden z rodzajów nowotworów tarczycy, dotąd sklasyfikowany jako otorebkowany wariat pęcherzykowy raka brodawkowego, jest jak sama nazwa mówi otorebkowany. Takim też pozostaje w ciągu lat obserwacji, nie wykazuje inwazyjności ani nie tworzy przerzutów.

Na tej podstawie organizacje eksperckie uznały ten rodzaj schorzenia za nowotwór niezłośliwy. Zmiana ta nosi teraz nazwę: nieinwazyjny nowotwór pęcherzykowy z jądrowymi cechami brodawkowymi (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP).

Ten wariant nowotworu tarczycy da się rozpoznać dopiero po zabiegu operacyjnym, czyli zabieg operacyjny będzie konieczny zgodnie z dotychczasowymi zaleceniami. Można natomiast uniknąć innych następstw rozpoznania raka:

• ponownego zabiegu w przypadku niecałkowitego wycięcia tarczycy,
• leczenia radiojodem,
• leczenia supresyjnego hormonami tarczycy,
• niekorzystnych aspektów psychologicznych związanych z rozpoznaniem raka,
• leczenia przez przeciążone pracą ośrodki onkologiczne.

Opisana zmiana w klasyfikacji i zasadach leczenia dotyczyłaby około 20% osób z dotychczasowym rozpoznaniem raka tarczycy, co na świecie daje liczbę około 45 tysięcy nowych rozpoznań rocznie i dotyczy milionów osób z chorobą rozpoznaną w latach poprzednich.

Duży postęp wprowadziłaby oczywiście ocena profilu genetycznego (a nie tylko wyglądu komórek) materiału z  biopsji tarczycy, o czym więcej w podlinkowanym rozdziale. Profilowanie genetyczne wkrótce będzie dostępne!

Chłoniak tarczycy

Chłoniak tarczycy jest rzadkim nowotworem tarczycy pochodzącym z komórek układu limfatycznego. Podstawą podejrzenia są objawy kliniczne (powiększenie obwodu szyi) i badania obrazowe (USG, tomografia), podstawą rozpoznania jest biopsja otwarta (śródoperacyjna) zmiany. Tylko to badanie pozwala na dokładne sklasyfikowanie chłoniaka, a zatem podjęcie odpowiedniego leczenia. Większość chłoniaków tarczycy jest leczonych z dobrym skutkiem chemioterapią lub radioterapią.