dr n. med Jacek Belowski

Wgłębienie się w ciemne sprawki gospodarki wapniowo-fosforanowej i hormonów z nią związanych wymaga paru informacji z dziedziny fizjologii (nauki o prawidłowym funkcjonowaniu organizmu), o czym niżej. Jeżeli jednak jesteś Czytelniku niecierpliwy i szukasz informacji na temat podwyższonego poziomu parathormonu – znajdziesz je w rozdziale Parathormon i nadczynność przytarczyc.

Jak to działa

Wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego odbywa się przy współudziale aktywnej postaci witaminy D, hormonu o nazwie 1,25-hydroksycholekalcyferol (inne określenia to kalcytriol, 1,25-OH-D3). O jeszcze innych rodzajach witaminy D w podlinkowanym rozdziale.

Z fosforanami i ich wchłanianiem nie ma takiego problemu, gdyż mogą się wchłaniać bez udziału kalcytriolu, są też substancją bardziej dostępną i powszechną.

Aktywna postać witaminy D powstaje z formy nieaktywnej głównie w nerkach, pod wpływem hormonu o nazwie parathormon (PTH).

• Parathormon jest produkowany przez przytarczyce – drobne gruczoły w liczbie 4-6 położone, jak sama nazwa mówi w pobliżu tarczycy.
• Na produkcję PTH główny wpływ ma poziom wapnia w surowicy: spadek stężenia wapnia zwiększa produkcję omawianego hormonu, co z kolei zwiększa poziom aktywnej formy D3 i wchłanianie wapnia. Tworzy się więc typowa pętla ujemnego sprzężenia zwrotnego.
• Ale to nie koniec – wzrost poziomu PTH powoduje również demineralizację kości, uwalnianie wapnia z rezerwuaru kostnego
• Z fosforanami sytuacja jest odwrotna – to wzrost ich stężenia (pośrednio, poprzez szereg wieloetapowych mechanizmów, stymuluje wydzielanie PTH, a ten zwiększa wydalanie fosforanów przez nerki.
• Ostatecznym celem jest normalizacja poziomu wapnia i fosforanów.

Wynika z tego, że głównym strażnikiem poziomu wapnia jest PTH, który dążąc do jego zachowania nie tylko (pośrednio) zwiększa wchłanianie, ale może doprowadzić do destrukcji kości. Dlaczego tak się dzieje? Otóż wapń to nie tylko składniki kości, ale jeden z najważniejszych składowych wielu związków niezbędnych w metabolizmie żywego organizmu. Wapń pełni również kluczową funkcję sygnalizacyjną uczestnicząc na przykład w kaskadzie krzepnięcia krwi czy skurczu włókna mięśniowego. Dlatego zachowanie prawidłowego poziomu wapnia jest kwestią “ważniejszą” i dla niej organizm poświęca kości.

W przeszłości akcentowano znaczenie jeszcze jednego hormonu zawiadującego gospodarką wapniowo-fosforanową – kalcytoniny, ale obecnie wiemy, że jej rola akurat w dziedzinie gospodarki wapniowo-fosforanowej jest marginalna. Hormon ten znajduje zastosowanie, ale w wykrywaniu raka rdzeniastego tarczycy.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i ich objawy

Powyższe wprowadzenie pozwala się zorientować, na czym mogą polegać zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i jej hormonów.

• Niedobór wapnia i fosforu w diecie, choć zdarza się rzadko, najczęściej u osób stosujących cudowne diety odchudzające, doprowadzi do demineralizacji kości (osteomalacji).
• Niedobór witaminy D lub zaburzenia jej aktywacji, na przykład z powodu choroby nerek i stosowania różnych leków, również skutkuje powyżej opisanym powikłaniem. Jest to zjawisko nie tylko częste, ale wręcz powszechne, zwłaszcza w starczym wieku, gdy maleje zdolność syntezy witaminy D w skórze pod wpływem ultrafioletu. Osteomalacja spowodowana niedoborem witaminy D jest powszechnie mylona z inną chorobą kości – osteoporozą.
• Nadmierna aktywacja witaminy D (zdarza się w przypadku niektórych chorób nowotworowych i zapalnych) lub jej nadmierna podaż (przyjmowanie jej w preparatach farmakologicznych) jest częstą przyczyną wzrostu stężenia wapnia, co może objawiać się różnymi dolegliwościami – od kamicy nerkowej do groźnego dla życia odwodnienia (wapń hamuje zdolność do zagęszczania moczu).
• Choroby przytarczyc – nadczynność (nadmiar PTH) powoduje  odwapnienie kości, wzrost stężenia wapnia i wiele związanych z tym zaburzeń, jak opisano wyżej.
• Niedoczynność przytarczyc (niedobór PTH) powoduje spadek stężenia wapnia i wzrost fosforanów, co objawia się dokuczliwymi skurczami mięśni i (paradoksalnie) powstawaniem złogów wapniowo-fosforanowych z powodu wysokiego poziomu fosforanów.
• Niewydolność nerek wiąże się z zaburzeniem wydalania fosforanów i aktywacji witaminy D. To z kolei powoduje wzrost poziomu PTH i destrukcję kości.

Zastrzeżenia

Jak widzimy, na poziom wapnia, fosforanów i hormonów sterujących ich gospodarką wpływ mają wielorakie i wzajemnie przeciwstawne czynniki. Często mechanizmy hormonalne rozumiane są w sposób zbyt uproszczony. Przykładowo, pacjenci żywią nadmierne obawy związane z podwyższonym poziomem parathormonu, interpretując go jako chorobę przytarczyc. Jednakże wzrost poziomu tego hormonu nie zawsze świadczy o zaburzeniu funkcjonowania przytarczyc, czasami ma charakter kompensacyjny i wynika z innych schorzeń.

Nadużywane jest też rozpoznanie osteoporozy, co ma związek z ograniczeniem wnioskowania tylko do wyników badania densytometrycznego i nieuwzględnianiem innych powodów demineralizacji kości. Opisane tu zaburzenia wymagają zatem wnikliwego oglądu dokonanego przez endokrynologa praktyka – powinien zapoznać się z pełnym obrazem klinicznym, łącznie z rodzajem diety stosowanej przez pacjenta.